Auxílio-doença: requisitos, perícia e o que fazer se for negado

Os três requisitos

• Incapacidade temporária para o trabalho ou para a atividade habitual, por mais de 15 dias seguidos.
• Carência, isto é, um número mínimo de contribuições: em regra, 12.
• Qualidade de segurado, isto é, estar contribuindo ou dentro do período em que a lei mantém a proteção do INSS.

As 12 contribuições não são exigidas em caso de acidente de qualquer natureza, de doença profissional ou do trabalho e de doenças graves indicadas em lista oficial, quando surgem depois da filiação ao INSS (Lei 8.213/1991, arts. 25 e 26).

Quem parou de contribuir

A proteção do INSS não termina no mês seguinte ao da última contribuição. Em regra, ela continua por 12 meses para quem deixa de exercer atividade remunerada, e por 6 meses para o contribuinte facultativo. O prazo de 12 meses pode chegar a 24 meses para quem já pagou mais de 120 contribuições mensais sem perder a qualidade de segurado. A lei prevê ainda mais 12 meses para o desempregado que comprova essa situação (Lei 8.213/1991, art. 15).

Quem já tinha a doença ou a lesão antes de se filiar ao INSS pode ter direito ao benefício quando a incapacidade resulta da progressão ou do agravamento dessa doença ou lesão. Fora dessa hipótese, a lei não prevê o benefício (art. 59, § 1º).

Valor e início do pagamento

O valor é de 91% do salário de benefício, que é a média usada pelo INSS, e não pode passar da média dos 12 últimos salários de contribuição. Também não pode ser menor que o salário mínimo (Lei 8.213/1991, arts. 29, § 10, 33 e 61).

Para o empregado, a empresa paga os primeiros 15 dias de afastamento, e o INSS paga a partir do 16º dia. Para os demais segurados, o benefício conta do início da incapacidade. Quando o pedido é feito mais de 30 dias depois do afastamento, o pagamento conta da data do pedido (art. 60).

Quando a causa é o trabalho

Se a incapacidade decorre de acidente do trabalho ou de doença causada pelo trabalho, as 12 contribuições não são exigidas. A lei garante ao segurado que sofreu acidente do trabalho a manutenção do contrato de trabalho na empresa por, no mínimo, 12 meses depois do fim do auxílio-doença acidentário (Lei 8.213/1991, art. 118).

Quando o tratamento termina e fica uma sequela que reduz a capacidade de trabalho, pode haver direito ao auxílio-acidente. Quando a incapacidade se torna definitiva, o benefício pode ser convertido em aposentadoria por incapacidade permanente.